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◆ご利用日時　

01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 00時 01時 02時 03時 04時 05時 06時 07時 08時 09時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時

◆施術したセラピスト　

選択してください みみ のん まりん れいな もも もか ゆうこ あすか いくら しおん さえ れみ ゆうか まい ゆき マリカ なつみ ひめ なな りこ あや さくら メイカ サキ はる ココナ 真咲（まさき） みる あみ すずな もえ蜜 さな るい みう ゆみ まこ くるみ みさ らら なお るみ そら エマ るか ひなた レナ らむ ゆりな ノア なぎさ しずく さやか まき かえで 体験入店

◆ご指名について　

選択してください 本指名 NET指名 スタッフに勧められて 指名はしていない 憶えていない

◆セラピストのリピート希望　

選択してください 絶対指名する 予約指名すると思う 指名すると思う 空いていれば指名する 分からない たぶん指名しない もう指名しない 毎回違う子で入りたい

◆セラピストの満足度について　

選択してください 100点 99~85点 70～65点 65~50点 50~30点 30点以下

◆容姿(顔)について　

選択してください めちゃタイプだった 非常に良かった まあまあ良かった 普通 どちらとも言えない タイプではなかった

◆スタイルについて　

選択してください 理想的だった バストが良かった 全体的に良かった まあまあ良かった 普通だった 何とも言えない 細かった 太かった

◆接客態度について　

選択してください 非常に良かった 色々気を使ってくれた 良かった 普通 どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆施術内容について　

選択してください 施術がとても上手だった 非常に良かった 良かった 普通 どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆密着度について　

選択してください 非常に良かった 良かった まあまあ良かった普通 どちらとも言えない 物足りなかった 悪かった 密着自体無かった

◆今回のセラピストについて、良かった点、お願い致します。　

◆今回のセラピストについて、悪かった点、お願い致します。　

◆受付スタッフの電話対応について　

選択してください 非常に良かった 良かった 普通だった どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆電話してから入室までについて　

選択してください とてもスムーズだった まあまあスムーズだった ごく普通だった 現地に着いてから待たされた 道案内が下手だった 悪かった 全てにおいて悪かった

◆施術部屋について　

選択してください 清潔感があり良かった まあまあ綺麗だった 特に問題は無かった ごく普通だった お風呂場が狭かった 備品が足りないと感じた 汚れが目立った 汚いと感じた オイルでベト付いていた 狭く感じた

◆その他、ご意見ご要望があればご記入ください